深圳新聞網(wǎng)訊 作為太平洋保險旗下醫療健康領(lǐng)域專(zhuān)業(yè)子公司,太平洋醫療健康利用自身的大數據和科技優(yōu)勢，通過(guò)醫保智能助力政府推行醫?；鹬悄軐徍撕蛯?shí)時(shí)監控，通過(guò)將臨床路徑、合理用藥、支付政策等規則嵌入醫院信息系統，實(shí)現嚴格醫療行為和費用監管，提升醫?；鹬腔刍\行管理能力。截至目前，太平洋醫療健康的醫保智能審核系統審核醫?；鸪^(guò)數百億，有效幫助政府減少藥品和醫療費用浪費。
近日，國家醫保局發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展醫?；鸨O管“兩試點(diǎn)一示范”工作的通知》。根據要求，試點(diǎn)地區需用2年時(shí)間，在監管方式創(chuàng )新、信用體系建設、智能監控工作3方面取得顯著(zhù)進(jìn)展，形成可借鑒、可復制、可推廣的經(jīng)驗、模式和標準。
醫?；鹗抢习傩盏摹爸尾″X(qián)”“救命錢(qián)”。近年來(lái)，政府部門(mén)出臺諸多政策,通過(guò)大數據應用和科技賦能醫保運行管理，有效控制欺詐、濫用、浪費等現象，提升醫?；鸬氖褂眯?，完善醫?；痫L(fēng)控體系。
作為專(zhuān)業(yè)風(fēng)險管理機構，太平洋保險積極助力提升醫?；鹬腔刍\行管理能力。截至2019年4月底，太平洋醫療健康的醫保智能審核系統已在全國13個(gè)省22個(gè)市落地實(shí)施，覆蓋約3700多家醫療機構，為當地醫保管理部門(mén)提供醫保費控整體解決方案。
據介紹，太平洋醫療健康目前已形成了基礎知識庫、醫保政策庫、審核規則庫三大知識庫，審核規則涉及知識點(diǎn)100多萬(wàn)條，依靠底層大數據驅動(dòng)，醫保智能審核系統可以多變量、多維度、多角度、多層次的綜合分析和監控醫?；鸬氖褂?，全面、精準地實(shí)現“事前事中事后全流程覆蓋”，通過(guò)數字化的審核規則，推進(jìn)醫?；鹂刭M管理工作的精細化、專(zhuān)業(yè)化和智能化，實(shí)現醫?；鸨O管方式的跨越式升級。
太平洋醫療健康總經(jīng)理宋全華表示，該醫保智能審核系統的獨特優(yōu)勢在于可以實(shí)現規則庫的本地化，經(jīng)過(guò)政策研究、專(zhuān)家論證、運行調整，配合地方政府形成權威標準，可以有效滿(mǎn)足當地醫保監管部門(mén)的實(shí)際需求。
以江蘇某地為例，太平洋醫療健康通過(guò)與醫保、醫療機構與醫療專(zhuān)家的共同研發(fā)、審核、論證，實(shí)現規則庫本地化改造，確保了規則的邏輯性、可行性、合理性，形成精準智審規則庫，提高了智審的精確度。截至2019年4月末，該地區對醫療（藥）機構事前提醒479.8萬(wàn)次、涉及醫療診療服務(wù)和藥品金額2.12億元，醫務(wù)人員遵從率達91.43%，直接減少不合理支出1.88億元，追回違規醫保費用515.66萬(wàn)元，有效防范了各類(lèi)違規行為，門(mén)診重點(diǎn)監控醫藥費用大幅減少。